Modèle de lettre :Consentement écrit à un examen médical invasif, fibroscopie ou coloscopie

Sommaire

À quoi sert ce modèle de courrier ?

Votre médecin vous a affirmé que pour que la pathologie dont vous souffrez puisse être diagnostiquée correctement, il est nécessaire que vous subissiez un examen complémentaire relativement lourd tel qu'une biopsie, une coloscopie ou une fibroscopie.

N'oubliez pas que l'article 1111-4 du Code de la santé publique interdit formellement à toute équipe médicale de pratiquer ce type de geste tant que le patient n'a pas donné son consentement libre et éclairé. Ceci exige que vous ayez été préalablement informé de la procédure qui sera suivie pour la pratique de l'examen, de ses avantages, de ses inconvénients et de ses risques éventuels.

Notice : Consentement écrit à un examen médical invasif, fibroscopie ou coloscopie

Votre consentement est le plus souvent donné sur un formulaire qui vous est remis par l'infirmière, mais vous pouvez tout à fait l'exprimer sur papier libre.

Il faut simplement faire figurer les mentions indiquées ci-après :

  • votre nom, votre prénom ainsi que votre date de naissance,
  • votre adresse,
  • l'indication de la nature de l'examen pour lequel vous donnez votre accord,
  • le nom du médecin qui va le pratiquer,
  • votre signature.

Modèle de lettre

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Je soussigné(e) [vos nom et prénom], né(e) le [date de naissance], demeurant [adresse], déclare donner mon consentement éclairé pour [nature de l'examen qui vous a été proposé] qui sera pratiqué(e) par le docteur [nom du médecin qui pratiquera ledit examen].

Je reconnais que :

  • l'équipe médicale m'a donné toutes les informations relatives à cet examen,

  • j'ai pris connaissance des éventuels risques et des inconvénients liés à cet examen et de la nature des soins que l'équipe médicale s'est engagée à me prodiguer pour réduire au maximum ces risques et ces inconvénients,

  • l'équipe médicale a bien répondu à mes questions concernant cet examen.

Fait en double exemplaire le [date] à [ville].

[Signature]

Consentement écrit à un examen médical invasif, fibroscopie ou coloscopie en PDF

Pour transformer votre modèle de lettre « Consentement écrit à un examen médical invasif, fibroscopie ou coloscopie » en PDF, utilisez le logiciel de traitement de texte gratuit LibreOffice ou OpenOffice, qui permet de faire directement la conversion de word à PDF. Si vous utilisez une version récente de Word, vous pouvez aussi créer un PDF avec la fonction « enregistrer sous ».

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