Formulaire :Check-list à suivre avant de signer un consentement écrit à un examen médical invasif, une coloscopie ou une fibroscopie

Sommaire

À quoi sert ce modèle ?

Si une équipe médicale vous signale que vous devez bénéficier d'un examen médical lourd tel qu'une coloscopie, une fibroscopie, un examen d'imagerie ou une biopsie, l'article L1111-4 du Code de la santé publique n'autorise la pratique de cet examen que si vous donnez votre consentement libre et éclairé.

La présente check-list vous indique ce que vous devez réclamer avant de signer votre consentement.

Notice : Check-list à suivre avant de signer un consentement écrit à un examen médical invasif, une coloscopie ou une fibroscopie

Avant d'autoriser l'équipe médicale à vous faire un examen lourd ou invasif, il faut exiger :

  • une explication claire et précise des raisons pour lesquelles cet examen est nécessaire dans votre cas,
  • une explication des avantages qu'il va vous procurer,
  • une explication des risques qu'il peut comporter et des soins qui peuvent vous être proposés pour limiter ces risques,
  • un protocole destiné à prévenir toute douleur susceptible d'être provoquée par l'examen.

Formulaire

Check-list avant de signer un consentement écrit à un examen médical invasif, une coloscopie ou une fibroscopie

L'explication des raisons pour lesquelles l'examen est nécessaire dans votre cas

  • Le médecin vous a commenté les résultats des examens simples (radio ou analyse de sang) dont vous avez déjà bénéficié : oui / non

  • Il vous a notamment indiqué les éventuelles anomalies révélées par ces examens : oui / non

  • Il vous a indiqué la pathologie que ces anomalies doivent faire suspecter et le fait que l'examen proposé est nécessaire pour le diagnostic : oui / non

L'explication des avantages que l'examen va vous apporter

  • Le médecin vous a expliqué les avantages dont l'examen va vous faire profiter : oui / non

  • Il vous a indiqué que l'examen peut vous permettre de bénéficier d'un traitement plus simple ou susceptible d'apporter des résultats plus rapidement : oui / non

  • Il vous a expliqué les risques auxquels vous vous exposeriez si vous refusiez l'examen : oui / non

  • Il vous a indiqué que vous pouvez retirer votre consentement à tout moment : oui / non

L'explication des risques éventuels présentés par l'examen

  • Le médecin vous a expliqué les risques que l'examen peut vous faire courir : oui / non

  • Il vous a proposé un protocole destiné à réduire ces risques : oui / non

  • Ce protocole vous semble sérieux : oui / non

Le protocole destiné à prévenir la douleur que l'examen risque de provoquer

  • Le médecin vous a proposé un protocole destiné à éviter toute douleur lors de l'examen : oui / non

  • Ce protocole vous semble satisfaisant : oui / non

Check-list à suivre avant de signer un consentement écrit à un examen médical invasif, une coloscopie ou une fibroscopie en PDF

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