Formulaire :Check-list à suivre avant de signer un consentement écrit à un examen médical invasif, une coloscopie ou une fibroscopie

Sommaire

À quoi sert ce modèle ?

Si une équipe médicale vous signale que vous devez bénéficier d'un examen médical lourd tel qu'une coloscopie, une fibroscopie, un examen d'imagerie ou une biopsie, l'article L1111-4 du Code de la santé publique n'autorise la pratique de cet examen que si vous donnez votre consentement libre et éclairé.

La présente check-list vous indique ce que vous devez réclamer avant de signer votre consentement.

Notice : Check-list à suivre avant de signer un consentement écrit à un examen médical invasif, une coloscopie ou une fibroscopie

Avant d'autoriser l'équipe médicale à vous faire un examen lourd ou invasif, il faut exiger :

  • une explication claire et précise des raisons pour lesquelles cet examen est nécessaire dans votre cas,
  • une explication des avantages qu'il va vous procurer,
  • une explication des risques qu'il peut comporter et des soins qui peuvent vous être proposés pour limiter ces risques,
  • un protocole destiné à prévenir toute douleur susceptible d'être provoquée par l'examen.

Formulaire

Check-list avant de signer un consentement écrit à un examen médical invasif, une coloscopie ou une fibroscopie

L'explication des raisons pour lesquelles l'examen est nécessaire dans votre cas

  • Le médecin vous a commenté les résultats des examens simples (radio ou analyse de sang) dont vous avez déjà bénéficié : oui / non

  • Il vous a notamment indiqué les éventuelles anomalies révélées par ces examens : oui / non

  • Il vous a indiqué la pathologie que ces anomalies doivent faire suspecter et le fait que l'examen proposé est nécessaire pour le diagnostic : oui / non

L'explication des avantages que l'examen va vous apporter

  • Le médecin vous a expliqué les avantages dont l'examen va vous faire profiter : oui / non

  • Il vous a indiqué que l'examen peut vous permettre de bénéficier d'un traitement plus simple ou susceptible d'apporter des résultats plus rapidement : oui / non

  • Il vous a expliqué les risques auxquels vous vous exposeriez si vous refusiez l'examen : oui / non

  • Il vous a indiqué que vous pouvez retirer votre consentement à tout moment : oui / non

L'explication des risques éventuels présentés par l'examen

  • Le médecin vous a expliqué les risques que l'examen peut vous faire courir : oui / non

  • Il vous a proposé un protocole destiné à réduire ces risques : oui / non

  • Ce protocole vous semble sérieux : oui / non

Le protocole destiné à prévenir la douleur que l'examen risque de provoquer

  • Le médecin vous a proposé un protocole destiné à éviter toute douleur lors de l'examen : oui / non

  • Ce protocole vous semble satisfaisant : oui / non

Check-list à suivre avant de signer un consentement écrit à un examen médical invasif, une coloscopie ou une fibroscopie en PDF

Aussi dans la rubrique :

Maladies de l'appareil digestif

Sommaire

Troubles et maladies du système digestif

Colite spasmodique Traiter le reflux gastro- œsophagien Occlusion intestinale Cholécystite Encéphalopathie hépatique Escherichia coli Intolérance au gluten 6 réflexes pour éviter une intoxication alimentaire Soigner les ulcères gastriques Cirrhose du foie Hernie diaphragmatique Maladie de Gilbert Stéatose hépatique Maladie coeliaque Éventration abdominale Abcès anal Parasites intestinaux Hernie ombilicale Soigner une salmonellose Atrésie Ulcère gastrique Bilharziose Kyste hydatique Amibiase Traiter les oxyures Cholangite Maladie de Caroli Maladie de Crohn Prolapsus rectal Lutter contre les reflux gastro-œsophagiens Soigner les vers intestinaux Péritonite Maladie de Whipple Diverticule de Meckel Syndrome de Barrett Colite ischémique Insuffisance hépatique Atrophie villositaire Rectite Syndrome hépato-rénal Cirrhose biliaire primitive Lithiase salivaire Gastrite chronique Traiter l'helicobacter pylori Lavage d'estomac Hépatite toxique Réclamation si votre enfant est victime d'une intoxication alimentaire à la cantine Que faire en cas d’intoxication alimentaire ? Choléra Ankylostomiase Fistule digestive : savoir la reconnaître et bien réagir Dysenterie tropicale Dissoudre des calculs biliaires Syndrome de Costen Intolérance au lactose Syndrome d'Ogilvie Syndrome de Budd Chiari Syndrome de Sadam Hépatomégalie Hypertension portale Hernie de la ligne blanche Calculs biliaires Ventre qui gargouille : le syndrome de l'intestin irritable Giardiase Intoxication alimentaire Malabsorption du fer Soigner une gastrite Anomalies de l’œsophage Bézoard Colite Anti-acide Angiocholite Éviter les remontées acides après un repas Cysticercose Sécheresse de la bouche Traitement du Clostridium difficile Soigner une hernie hiatale naturellement Dysenterie Hernie hiatale Adénolymphite mésentérique Varices oesophagiennes Traitement de l'intestin irritable Hernie de Bochdalek Hépatite auto-immune Colopathes Traiter une colopathie fonctionnelle Intolérance au glucose Helicobacter pylori traitement naturel Calcul biliaire traitement naturel Invagination Ulcère duodénal Diverticule colique Stase stercorale Syndrome de Mallory Weiss Atrésie de l'œsophage Gastrite nerveuse Estomac irrité ? Arrêtez de fumer ! Maladie de Hirschsprung Angiome du foie Typhoïde Cytolyse hépatique Syndrome dysentérique Appendicite Gastrite Clostridium Rectocolite hémorragique Diverticule de l’oesophage Régime FODMAP Dyspepsie Fistule anale Comment soigner l'escherichia coli Blanc de l'œil jaune Reflux gastro-oesophagien Comment soigner une colopathie naturellement Parasitoses digestives Pancréatite aiguë Spasme œsophagien Ascaris Côlon irritable Infarctus mésentérique Maladie de Chagas Syndrome de l’intestin irritable Enterococcus faecalis Fissure anale Hépatite virale Colon irritable homéopathie Vermifuge humain Achalasie MICI Oesophagite Mâchoire qui craque Hernie inguinale et crurale Glossodynie Traiter un ténia ou ver solitaire

Ces pros peuvent vous aider