Formulaire :Check-list à suivre avant de signer un consentement écrit à un examen médical invasif, une coloscopie ou une fibroscopie

Sommaire

À quoi sert ce modèle ?

Si une équipe médicale vous signale que vous devez bénéficier d'un examen médical lourd tel qu'une coloscopie, une fibroscopie, un examen d'imagerie ou une biopsie, l'article L1111-4 du Code de la santé publique n'autorise la pratique de cet examen que si vous donnez votre consentement libre et éclairé.

La présente check-list vous indique ce que vous devez réclamer avant de signer votre consentement.

Notice : Check-list à suivre avant de signer un consentement écrit à un examen médical invasif, une coloscopie ou une fibroscopie

Avant d'autoriser l'équipe médicale à vous faire un examen lourd ou invasif, il faut exiger :

  • une explication claire et précise des raisons pour lesquelles cet examen est nécessaire dans votre cas,
  • une explication des avantages qu'il va vous procurer,
  • une explication des risques qu'il peut comporter et des soins qui peuvent vous être proposés pour limiter ces risques,
  • un protocole destiné à prévenir toute douleur susceptible d'être provoquée par l'examen.

Formulaire

Check-list avant de signer un consentement écrit à un examen médical invasif, une coloscopie ou une fibroscopie

L'explication des raisons pour lesquelles l'examen est nécessaire dans votre cas

  • Le médecin vous a commenté les résultats des examens simples (radio ou analyse de sang) dont vous avez déjà bénéficié : oui / non

  • Il vous a notamment indiqué les éventuelles anomalies révélées par ces examens : oui / non

  • Il vous a indiqué la pathologie que ces anomalies doivent faire suspecter et le fait que l'examen proposé est nécessaire pour le diagnostic : oui / non

L'explication des avantages que l'examen va vous apporter

  • Le médecin vous a expliqué les avantages dont l'examen va vous faire profiter : oui / non

  • Il vous a indiqué que l'examen peut vous permettre de bénéficier d'un traitement plus simple ou susceptible d'apporter des résultats plus rapidement : oui / non

  • Il vous a expliqué les risques auxquels vous vous exposeriez si vous refusiez l'examen : oui / non

  • Il vous a indiqué que vous pouvez retirer votre consentement à tout moment : oui / non

L'explication des risques éventuels présentés par l'examen

  • Le médecin vous a expliqué les risques que l'examen peut vous faire courir : oui / non

  • Il vous a proposé un protocole destiné à réduire ces risques : oui / non

  • Ce protocole vous semble sérieux : oui / non

Le protocole destiné à prévenir la douleur que l'examen risque de provoquer

  • Le médecin vous a proposé un protocole destiné à éviter toute douleur lors de l'examen : oui / non

  • Ce protocole vous semble satisfaisant : oui / non

Check-list à suivre avant de signer un consentement écrit à un examen médical invasif, une coloscopie ou une fibroscopie en PDF

Aussi dans la rubrique :

Maladies de l'appareil digestif

Sommaire

Troubles et maladies du système digestif

Amibiase Soigner une salmonellose Infarctus mésentérique Diverticule de Meckel Reflux gastro-oesophagien Maladie de Gilbert Cytolyse hépatique Rectite Estomac irrité ? Arrêtez de fumer ! Fistule anale Colon irritable homéopathie Que faire en cas d’intoxication alimentaire ? Anomalies de l’œsophage Réclamation si votre enfant est victime d'une intoxication alimentaire à la cantine Clostridium Maladie de Hirschsprung Gastrite Enterococcus faecalis Maladie de Chagas Ascaris Éviter les remontées acides après un repas Comment soigner une colopathie naturellement Intolérance au gluten Hépatomégalie Hernie de Bochdalek Malabsorption du fer Fistule digestive : savoir la reconnaître et bien réagir Adénolymphite mésentérique Atrésie de l'œsophage Spasme œsophagien Péritonite Intolérance au glucose Comment soigner l'escherichia coli Invagination Bilharziose Stase stercorale Insuffisance hépatique Prolapsus rectal Parasites intestinaux Maladie de Caroli Syndrome de Barrett Blanc de l'œil jaune Côlon irritable Syndrome de Sadam Traitement du Clostridium difficile Atrésie Varices oesophagiennes Rectocolite hémorragique Traitement de l'intestin irritable Traiter les oxyures Syndrome de Costen Diverticule de l’oesophage Encéphalopathie hépatique Ankylostomiase Sécheresse de la bouche MICI Cirrhose du foie Achalasie Ulcère gastrique Calcul biliaire traitement naturel Dysenterie Colite Mâchoire qui craque Intoxication alimentaire Hypertension portale Maladie de Crohn Hépatite virale Cysticercose Maladie de Whipple Appendicite Cirrhose biliaire primitive Diverticule colique 6 réflexes pour éviter une intoxication alimentaire Kyste hydatique Hernie hiatale Gastrite chronique Anti-acide Cholangite Colopathes Traiter l'helicobacter pylori Choléra Glossodynie Colite spasmodique Soigner une hernie hiatale naturellement Traiter un ténia ou ver solitaire Syndrome de Budd Chiari Oesophagite Gastrite nerveuse Syndrome hépato-rénal Lutter contre les reflux gastro-œsophagiens Intolérance au lactose Hépatite toxique Dyspepsie Helicobacter pylori traitement naturel Lavage d'estomac Maladie coeliaque Ventre qui gargouille : le syndrome de l'intestin irritable Typhoïde Ulcère duodénal Syndrome de Mallory Weiss Hépatite auto-immune Éventration abdominale Colite ischémique Bézoard Syndrome de l’intestin irritable Parasitoses digestives Soigner une gastrite Vermifuge humain Traiter une colopathie fonctionnelle Stéatose hépatique Cholécystite Hernie ombilicale Dysenterie tropicale Soigner les ulcères gastriques Lithiase salivaire Hernie de la ligne blanche Fissure anale Régime FODMAP Traiter le reflux gastro- œsophagien Atrophie villositaire Syndrome dysentérique Abcès anal Escherichia coli Hernie diaphragmatique Soigner les vers intestinaux Syndrome d'Ogilvie Dissoudre des calculs biliaires Calculs biliaires Angiome du foie Pancréatite aiguë Giardiase Occlusion intestinale Angiocholite Hernie inguinale et crurale

Ces pros peuvent vous aider